Fuente: www.eiialdia.com | By: Javier Castro Alvariño
Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF) Artículo en PDF
Los factores psicológicos, particularmente los asociados al estrés,
podrían actuar como
desencadenantes de los brotes o influir en el curso
de la EII. A la vista de la debilidad metodológica de la mayoría de
estudios, se revisa el papel fisiopatológico del estrés y su escasa
evidencia clínica. El amplio espectro de condicionantes de la
personalidad y reacciones psicológicas del paciente al enfrentarse a la
enfermedad y su impacto en la calidad de vida relacionada con la salud
pueden actuar, sin embargo, como factores negativos individualmente. Se
analiza, finalmente, un modelo previo controvertido de enfermedad
gastrointestinal asociada al estrés con implicaciones para futuras
investigaciones que deberían focalizarse en identificar subgrupos con
beneficio específico.
Estrés y EII
La relevancia del papel fisiopatológico de los
eventos emocionales en la EII no es novedosa y ha sido sugerida por
psiquiatras y gastroenterólogos desde hace más de ocho décadas en
relación con la exacerbación de los síntomas
hasta el punto de considerarse una enfermedad psicosomática sin que los
investigadores considerasen la necesidad de usar grupos control en los
estudios clínicos. Hoy en día, esto es un aspecto controvertido debido a
la debilidad metodológica de la mayoría de los estudios no controlados
publicados en este área y, en consecuencia, se tiende a establecer una
base fisiopatológica orgánica sin descartar que existan evidencias
puntuales y eventos clínicos que puedan afectar negativamente al curso
de la enfermedad.
¿Cuál es la evidencia?
Numerosos trabajos han enfatizado la
relación directa estrés-EII y su relación con los episodios de actividad
pero otros no han sido capaces de mantener esta tesis, quizá debido a
las diferentes definiciones del estrés (dramas o eventos puntuales de la
vida, estrés diario, etc.) o inclusión de grupos heterogéneos de
pacientes (EC o CU) con diferentes grados de inflamación o remisión. No
obstante, la tendencia reciente intenta diferenciar entre pacientes con
EC o CU y utiliza el concepto de “estrés percibido”, que incide más en
la percepción subjetiva y su respuesta emocional individual
En
cualquier caso, revisiones amplias sobre la influencia de los aspectos
psicológicos en la EII y su correspondencia fisiopatológica no han
logrado establecer, en la práctica, líneas definitivas de actuación.
Un
estudio de Bernstein y cols., aunque ha demostrado causalidad, soporta
una asociación entre el estrés percibido, efectos negativos y un
incremento en la percepción de “síntomas consistentes con EII”.
Desafortunadamente, son más frecuentes en los pacientes con EII, aún en
remisión, los síntomas asociados a trastornos funcionales digestivos que
en la población general
y, por tanto, es preciso considerar los datos con reserva.
La
determinación no invasiva de la actividad inflamatoria gastrointestinal,
por ejemplo, con la calprotectina fecal podría ayudar a establecer la
diferencia entre un agravamiento percibido de los síntomas funcionales y
la verdadera inflamación.
De igual modo, la adherencia al
tratamiento podría estar comprometida durante los episodios estresantes,
como ocurre en muchos enfermos crónicos incapaces de afrontar,
simultáneamente, situaciones complejas y mantener los cuidados adecuados
de su enfermedad.
Es
cuestionable para establecer la causalidad que, en la mayoría de los
trabajos clínicos, solo se muestren resultados del estrés a corto plazo
sobre los índices de actividad inflamatoria y se obvien efectos que
ocurrirán semanas o meses después.
A pesar de que el papel del estrés
en el comienzo de la enfermedad no ha podido establecerse, quizá hay,
empíricamente, menos duda de su papel como factor desencadenante o
exacerbante. Li y cols. basándose en un estudio danés sobre el
desarrollo de EII en padres que perdieron un hijo no lograron encontrar
relación positiva.
Sin embargo, cuando se trata de establecer una asociación subjetiva,
casi el 75% de los pacientes están convencidos de que el estrés o su
propia personalidad es un factor clave en su desarrollo y más del 90%
piensan que influye en gran medida en la actividad de su enfermedad, lo
que apoya, desde luego, junto a numerosos estudios, su papel
determinante en la recurrencia.
El
auténtico “huevo de Colón” para demostrar o rechazar esta relación
sería la aparición de un estudio intervencional que redujese el estrés
percibido y lograse demostrar remisión prolongada o disminución de los
brotes de actividad. Todos los intentos en este sentido han sido vanos
hasta el momento o están en desarrollo, como el estudio piloto, todavía
no publicado, de Mikocka-Walus y cols..
Una
revisión profunda publicada por The Cochrane Collaboration en 2011
sobre la evidencia de las intervenciones psicológicas en el tratamiento
de la EII concluye que, aunque los adolescentes podrían beneficiarse del
tratamiento psicológico, en los adultos la necesidad de terapia
especializada dirigida u otras acciones en este sentido como programas
del manejo del estrés o entrenamiento educacional solo deben de ser
ofrecidas en una base individual y no generalizada.
Las
implicaciones para las futuras investigaciones deben focalizarse en la
identificación de subgrupos con beneficio específico y, de probarse su
utilidad, sería necesario mejorar los estándares metodológicos de los
ensayos clínicos. Son necesarios también en niños y adolescentes más
ensayos que definan las estrategias terapéuticas óptimas y sus efectos a
largo plazo.
Enfrentarse a la EII
Una vez desarrollada la EII, su curso es
impredecible y la incertidumbre causa un amplio espectro de trastornos
interpersonales y psicológicos que estigmatizan a los pacientes. Sin
duda, síntomas como la incontinencia o descontrol sobre las deposiciones
o la necesidad de cuidados complejos y hospitalizaciones pueden
provocar aislamiento social o dependencia. El hecho de aceptar el
diagnóstico inicial requiere una serie de mecanismos adaptativos
progresivos y son lógicas reacciones de distrés e incluso culpa que
condicionan la conducta o la aparición de reacciones de ansiedad y, en
menor grado, depresión. La interferencia con la vida social y planes
futuros se unen a factores como edad de debut, la severidad o extensión
de la enfermedad.
En este sentido, carencias en el soporte socio-sanitario y afectivo del
entorno dificultan hasta tal punto los ajustes, que pueden influir
negativamente en el curso posterior.
Los caracteres de la propia
personalidad, como perfeccionismo, alexitimia, neurosis o ansiedad
coexisten con otros aspectos de comorbilidad, cancerofobia, miedo a la
cirugía o necesidad de ostomías sin que sea posible definir claramente
su papel primario o secundario. No obstante, los síntomas físicos
atribuibles a EII no siempre se correlacionan exactamente con las
deficiencias en los índices de calidad de vida relacionada con la salud
(HRQOL) observados en diferentes publicaciones que contemplan variables
sociodemográficas como el género, edad, estatus socioeconómico o nivel
de educación.
En cierto modo, el impacto de los diferentes indicadores orgánicos y
psicológicos medibles expresará, probablemente, el amplio espectro de
influencias que inciden en cada paciente de forma específica .
Estrés y enfermedad digestiva: alguna experiencia previa
Examinar
el papel del estrés en otros campos de la gastroenterología puede ser
útil a la hora de su aplicación en la EII. Así, el descubrimiento del
papel del Helicobacter pylori en la fisiopatología de la enfermedad
ulcerosa péptica ha modificado radicalmente la percepción de la
influencia de los factores psicológicos en los pacientes ulcerosos,
seguramente influenciada previamente por la interacción de sesgos de
memoria, diagnósticos no contrastados o aspectos confusos habitualmente
implicados como el estatus socioeconómico y circunstancias médicas
concomitantes que conducen al uso de AINEs.
El
modelo, no obstante, teniendo en cuenta la complejidad de los
mecanismos fisiopatológicos del estrés y el compromiso secundario de los
mecanismos de defensa mucosos, no puede obviar la posibilidad de
implicaciones patogénicas y terapéuticas futuras, pero es necesario
interpretar los datos con gran cautela en un área de difícil
cuantificación.
En
este sentido, en un artículo recién publicado (enero de 2013) en Brain,
Behavior, and Immunity, los autores presentan un análisis comparativo
entre un programa de reducción del estrés basado en prácticas de control
mental mediante la meditación (MBSR) y un programa de control activo de
mejora de la salud (HEP) que incluye paseos, control ponderal, pruebas
de agilidad y fuerza, educación nutricional y terapia musical en 49
voluntarios de la comunidad randomizados a 1 de los 2 grupos durante 8
semanas.
Los investigadores utilizaron el Trier Social Stress Test
(TSST) para inducir estrés psicológico y una aplicación tópica de crema
de Capsaicina para inducir inflamación. Las mediciones de parámetros de
la respuesta inmune y la endocrina de la inflamación y estrés fueron
recogidas antes y después del adiestramiento MBSR.
Ambos grupos
tuvieron respuestas similares en los niveles de cortisol provocados cada
uno por el estrés y reducciones similares en distrés psicológico, pero
el grupo entrenado en el control mental a través de la meditación tuvo
una menor respuesta inflamatoria post-estrés claramente significativa,
lo que se sugiere que podría ser útil en diferentes condiciones
inflamatorias crónicas como artritis reumatoide, psoriasis, EII y asma.
Conclusiones
Es evidente que los factores psicológicos juegan
algún papel en la fisiopatología y curso de la EII y en el modo en que
los pacientes se enfrentan a su enfermedad aunque es necesario mejorar
la metodología y el diseño de los estudios para entender las bases
psiconeuroinmunológicas y biológicas de la relación. No está clara la
predisposición de un tipo determinado de personalidad ni su papel
primario o secundario aunque sí es obvia la importancia de la disfunción
psicológica a la hora de enfocar la respuesta individual ante la
enfermedad y la aparición de los brotes o su impacto negativo en la
calidad de vida.
La modificación de estos aspectos mediante
intervenciones psicoterapeúticas que puedan integrarse en las terapias
convencionales de la enfermedad parece deseable al menos en los
pacientes más jóvenes. Pero deben contrastarse sus efectos también con
parámetros fisiológicos predictivos del curso clínico o las recurrencias
por sí mismas para conocer qué factor o combinación de factores tiene
relevancia en el manejo a largo plazo.
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Ulcerosa) es si
podrán tener un embarazo normal. Muchas veces esta pregunta no se hace
en forma explicita al gastroenterólogo por múltiples razones.
